Referendum Ogólnokrajowe
6 września
Referendum Ogólnokrajowe
6 września
UCHWAŁA PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ z dnia 6 lipca 2015 r. w sprawie wzoru zaświadczenia dla mężów zaufania w referendum ogólnokrajowym
Uchwała
Państwowej Komisji Wyborczej
z dnia 6 lipca 2015 r.
w sprawie wzoru zaświadczenia dla mężów zaufania w referendum
ogólnokrajowym
Na podstawie art. 103 ust. 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.[1])) i art. 92 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym (Dz. U. z 2015 r. poz. 318) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje:
§ 1. Określa się wzór zaświadczenia dla mężów zaufania w referendum ogólnokrajowym, stanowiący załącznik do uchwały.
§ 2. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 17 kwietnia 2003 r. w sprawie wzoru zaświadczenia dla mężów zaufania w referendum ogólnokrajowym (M.P. Nr 20, poz. 302).
§ 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.
Przewodniczący
Państwowej Komisji Wyborczej
Wojciech Hermeliński
ZAŚWIADCZENIE DLA MĘŻA ZAUFANIA
Pan / Pani:
|
Imię |
|
Drugie imię |
|
Nazwisko |
|
|||||||||||
|
Numer PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
jest wyznaczony(-na) przez ..........................................................................................................
(pełna nazwa podmiotu uprawnionego do udziału w kampanii referendalnej)
......................................................................................................................................................
do sprawowania funkcji męża zaufania/zastępcy męża zaufania*) w celu obserwacji:
1) przebiegu głosowania i ustalenia wyników głosowania w obwodzie głosowania
nr … w .............................................................................................................................. *)
(nazwa miejscowości, gmina i województwo)
2) ustalenia wyników głosowania przez Komisarza Wyborczego w .................................... *)
3) ustalenia wyniku referendum przez Państwową Komisję Wyborczą*)
w referendum ogólnokrajowym zarządzonym na dzień ..................................... .
................................................... ..........................................................
(nazwa miejscowości, data) (podpis z podaniem imienia i nazwiska
osoby upoważnionej do wyznaczenia męża zaufania
w imieniu podmiotu uprawnionego)**)
[1]) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134, poz. 777, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r. poz. 179, 180 i 1072.
*) niepotrzebne skreślić lub pominąć.
**) zaświadczenie należy okazać łącznie z kopią dokumentu upoważniającego do wyznaczenia męża zaufania w imieniu podmiotu uprawnionego do udziału w kampanii referendalnej.
www.pkw.gov.pl Biuro prasowe: biuroprasowe@pkw.gov.pl, Tel. 605 898 609